血脂正常也会心梗？“隐形杀手”脂蛋白(a)才是真凶

你说得非常对！这个观点正在被越来越多的医学证据支持，也是心血管病学领域的热点之一。“血脂正常也会心梗” 的现象确实存在，而脂蛋白(a) 是其中一个重要的、容易被忽视的“隐形杀手”。

以下详细解释为什么：

• 检查项目有限： 我们通常所说的“血脂正常”，指的是常规血脂四项（总胆固醇 TC、低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C、甘油三酯 TG）在参考范围内。
• 未包含 Lp(a)： 脂蛋白(a) 几乎从不包含在常规的血脂筛查中！ 它是一个独立的检测项目，需要医生特别开具检查单才会检测。因此，一个人即使 TC、LDL-C、HDL-C、TG 都“正常”，其 Lp(a) 水平可能非常高，带来巨大的心血管风险，而本人和医生在常规检查中却完全不知情。

• 结构独特且致病性强：

  • Lp(a) 在结构上类似于“坏胆固醇” LDL（低密度脂蛋白），但多了一个独特的蛋白质成分——载脂蛋白(a)。
  • 这个 apo(a) 与人体内促进血栓溶解的纤溶酶原结构高度相似。

• 三重致命“杀招”：

  • 促进动脉粥样硬化： 像 LDL 一样，Lp(a) 携带胆固醇，容易沉积在血管壁内，形成和加速动脉粥样硬化斑块。
  • 促炎作用： Lp(a) 携带的氧化磷脂等物质具有很强的促炎性，加剧血管壁的炎症损伤。
  • 抑制纤溶/促血栓形成： 这是它最独特的“杀招”！由于 apo(a) 长得像纤溶酶原，它会竞争性地占据纤溶酶原的结合位点，但却没有溶解血栓的功能。这导致：
    • 血栓更难溶解： 身体溶解已形成血栓的能力下降。
    • 更容易形成血栓： 血管损伤处更容易形成不稳定、易破裂的血栓。
  • 这三重作用叠加，使得高水平的 Lp(a) 极大地增加了动脉粥样硬化进展、斑块不稳定破裂以及随之而来的血栓形成（导致心梗、脑梗）的风险。

• 遗传决定，难以干预：

  • Lp(a) 水平主要由基因遗传决定（>90%），出生时基本就确定了，受饮食、运动等生活方式因素的影响非常小。不像 LDL-C 可以通过他汀类药物、饮食运动有效降低。
  • 这意味着，一个人即使生活方式非常健康，常规血脂也正常，但如果遗传了高 Lp(a) 水平，其心血管风险依然显著增高。它就像一颗埋藏很深的“遗传地雷”。

• 普遍且被低估：

  • 全球约有 20% 的人口 Lp(a) 水平升高（>50 mg/dL 或 >125 nmol/L）。
  • 在早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁）、家族性高胆固醇血症、反复发生心血管事件的患者中，高 Lp(a) 的比例更高。
  • 然而，由于其检测不普及，绝大多数人根本不知道自己是否携带这个风险因素。

• 独立风险因子： 大量研究证实，高 Lp(a) 水平是独立于 LDL-C 及其他传统危险因素（高血压、糖尿病、吸烟等）的心血管疾病、心肌梗死、缺血性卒中和主动脉瓣狭窄的强风险预测因子。
• 解释“正常血脂心梗”现象： 对于很多常规血脂正常却突发心梗的患者，尤其是相对年轻、没有明显其他传统危险因素的患者，检测 Lp(a) 往往能发现其水平显著升高，成为解释其发病的关键原因之一。它填补了传统风险评估的空白。
• 残余风险的重要来源： 即使患者 LDL-C 通过药物（如他汀）降得很低了，如果 Lp(a) 水平高，其剩余的心血管风险（称为“残余风险”）依然显著高于 Lp(a) 水平低的人。

• 主动检测： 这是最关键的一步！ 如果你属于以下情况，强烈建议主动向医生要求检测 Lp(a)：
  • 有早发心血管疾病家族史（尤其父母或兄弟姐妹在较年轻时就发生心梗、脑梗）。
  • 本人发生过早发的心血管事件（心梗、脑梗等）。
  • 患有家族性高胆固醇血症。
  • 即使没有症状，但传统危险因素控制良好后仍担心心血管风险。
  • 发生过一次或多次心血管事件。
• 了解结果：
  • Lp(a) 水平通常用 mg/dL 或 nmol/L 表示。目前认为：

    • 50 mg/dL 或 > 125 nmol/L 提示风险增高。

    • 80-100 mg/dL 或 > 200-250 nmol/L 风险显著增高。

  • 结果需由心血管专科医生结合你的整体情况（其他危险因素、病史）来解读和评估风险。
• 管理策略（当前）：
  • 强化管理所有可控危险因素： 因为 Lp(a) 本身目前无法有效降低，所以必须更严格地控制其他风险：
    • 将 LDL-C 降得更低（远低于普通人群目标值）。
    • 严格控制血压、血糖。
    • 绝对戒烟。
    • 健康饮食、规律运动、保持健康体重。
  • 考虑阿司匹林： 对于高风险且无禁忌症的患者，医生可能建议使用低剂量阿司匹林进行一级或二级预防（需个体化评估获益风险比）。
  • 定期监测和随访： 密切监测心血管健康状况。
• 未来希望：
  • 针对 Lp(a) 本身的靶向药物正在积极研发和进行大规模临床试验，包括：
    • 反义寡核苷酸： 如 Pelacarsen。
    • 小干扰RNA： 如 Olpasiran, Lepodisiran, LY3819469。
  • 这些药物在早期研究中显示出显著降低 Lp(a) 水平（高达80%-90%以上）的巨大潜力，最终的临床试验结果将揭示它们是否能有效降低心血管事件风险。这为高 Lp(a) 患者带来了曙光。

你的观点非常正确且具有前瞻性。脂蛋白(a) 是一个重要的、遗传性的、常规血脂检查不包含的、目前难以干预的独立心血管危险因素。 它是解释“为什么血脂正常也会心梗”的关键“隐形杀手”之一。对于有相关风险的人群（尤其是有家族史或早发心血管病者），主动进行 Lp(a) 检测至关重要。虽然目前尚无特效药直接降低它，但知晓结果后可以更积极地强化管理其他所有可控风险因素，并期待未来靶向药物的突破。千万不要因为常规血脂“正常”就掉以轻心！