一、 核心评估因素
孕晚期产检的核心目的之一，就是通过一系列检查评估，为分娩方式的选择提供科学依据。主要评估以下几个方面：
母亲因素：
- 骨盆条件：
- 骨盆测量： 医生会通过临床骨盆测量（内诊）或影像学（如X光骨盆测量，现在较少常规使用）评估骨盆的大小和形态。骨盆狭窄是剖腹产的明确指征之一。
- 骨盆入口、中骨盆、出口： 评估各平面的径线是否足够让胎儿通过。
- 产道条件：
- 软产道： 评估宫颈成熟度（Bishop评分）、阴道弹性、会阴条件等。宫颈成熟度差可能影响顺产启动或进程。
- 骨产道： 即骨盆情况，见上。
- 母体健康状况：
- 妊娠并发症： 如重度子痫前期、前置胎盘（尤其是中央性前置胎盘）、胎盘早剥、严重心脏病、肺动脉高压等，这些通常是剖腹产的绝对或相对指征。
- 内外科合并症： 如严重呼吸系统疾病、某些神经系统疾病、骨科问题（如严重脊柱畸形）等，可能影响分娩方式选择。
- 传染病： 如活动性生殖道疱疹病毒感染（临产时），可能建议剖腹产以避免新生儿感染。
- 既往产科史：
- 剖腹产史： 这是非常重要的因素。如果既往有一次子宫下段横切口剖腹产，且本次无新的剖腹产指征，可考虑尝试剖宫产后阴道分娩。但需要医生评估子宫疤痕厚度、连续性、上次剖腹产原因、间隔时间等。既往有两次或以上剖腹产史，通常建议再次剖腹产。
- 难产史： 如曾经历严重产程停滞、产钳或胎吸助产失败、严重产道裂伤等，可能影响本次选择。
- 母亲意愿和心理状态：
- 对分娩疼痛的恐惧程度。
- 对两种分娩方式利弊的认识和理解。
- 个人偏好和价值取向。虽然医学指征是首要考虑，但孕妇的合理意愿应被尊重和纳入讨论。
胎儿因素：
- 胎位： 这是关键因素。
- 头位： 是顺产的最佳胎位。但即使是头位，也要看是枕前位（最利于分娩）还是枕后位或枕横位（可能增加难产风险）。
- 臀位： 孕晚期（通常36-37周后）仍是臀位，顺产风险显著增加（如脐带脱垂、后出头困难），绝大多数建议剖腹产。极少数在严格评估和严密监护下可尝试臀位阴道分娩，但需非常谨慎。
- 横位： 绝对剖腹产指征。
- 胎儿大小：
- 巨大儿： 胎儿体重预估≥4000克（或根据孕妇身高、骨盆情况，有些医院标准可能略低），会增加肩难产、产道损伤等风险，是剖腹产的相对指征。需要结合骨盆条件综合判断。
- 胎儿生长受限： 胎儿过小但活力良好通常不是剖腹产指征，但需密切监护。若合并其他问题（如羊水过少、胎心异常）则可能需考虑。
- 胎儿健康状况：
- 胎心监护： 孕晚期常规进行胎心监护（NST）评估胎儿宫内安危。如反复出现异常图形，提示胎儿窘迫可能，需及时干预，可能需剖腹产。
- 脐带问题： 如脐带绕颈（非常常见，通常不是剖腹产直接指征，但绕颈圈数多且紧、或影响胎心时需注意）、脐带真结、脐带过短等，可能增加顺产风险。
- 胎儿畸形： 某些严重畸形可能影响分娩方式选择（如巨大儿畸形、可能引起梗阻的畸形）。
- 多胎妊娠：
- 双胎： 如果第一胎儿是头位，双胎均非巨大儿，产妇无并发症，可考虑尝试阴道分娩（尤其是双绒双羊）。但若第一胎儿非头位、或为单绒单羊双胎、或合并其他高危因素，通常建议剖腹产。
- 三胎或以上： 几乎均建议剖腹产。
产程启动因素（临近分娩时评估）：
- 临产后宫缩的强度、频率和协调性。
- 宫口扩张和胎头下降的速度（产程进展情况）。
- 胎膜破裂情况（是否自然破膜，羊水性状）。
- 胎心在宫缩时的变化（产时胎心监护）。
医院条件与应急预案：
- 医院是否具备24小时随时进行紧急剖腹产的能力（麻醉、手术团队）。
- 是否提供分娩镇痛（如无痛分娩），这对顺产意愿有积极影响。
- 是否有经验丰富的助产士和产科医生团队。
二、 评估方法（孕晚期产检内容）
详细病史询问： 医生会详细询问孕妇既往疾病史、手术史（特别是腹部、盆腔手术）、过敏史、孕产史（流产、早产、分娩方式、新生儿情况等）、本次妊娠经过、有无不适等。
全面的体格检查：- 一般检查： 血压、体重、心肺听诊等。
- 产科检查：
- 测量宫高、腹围： 评估胎儿大小和增长速度。
- 胎位检查： 通过腹部触诊确定胎位（头位、臀位、横位）。
- 胎心听诊： 了解胎儿心率基线及变化。
- 骨盆测量： 医生通过双手进行内诊测量骨盆各径线（如骶耻内径、坐骨棘间径、坐骨结节间径等），评估骨盆大小和形态。
- 宫颈检查： 通过内诊评估宫颈位置、软硬度、消退程度、宫口扩张情况和胎头位置（衔接程度）。常用Bishop评分量化宫颈成熟度。
辅助检查：- 超声检查：
- 胎儿生长发育评估： 测量双顶径、头围、腹围、股骨长等，估算胎儿体重（有一定误差）。
- 胎位确认： 明确胎位。
- 胎盘位置和成熟度： 排除前置胎盘、评估胎盘功能。
- 羊水量： 测量羊水指数或最大羊水池深度。
- 脐带情况： 观察有无绕颈、绕身等。
- 宫颈长度测量： 有时用于评估早产风险，对足月后分娩启动也有一定参考。
- 子宫疤痕评估： 对有剖腹产史的孕妇，评估子宫下段前壁肌层厚度和连续性（但厚度预测破裂风险的价值有争议，需结合其他因素）。
- 胎心监护： 每周或根据情况更频繁地进行无应激试验，评估胎儿宫内储备能力。必要时进行宫缩应激试验。
- 实验室检查： 根据情况复查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能等，评估母体状态是否适合分娩。
三、 分娩方式的选择原则
优先考虑阴道分娩： 在医学评估安全的前提下，阴道分娩（顺产）是首选的、自然的、对母婴恢复更有利的分娩方式。
遵循医学指征： 当存在明确的剖腹产医学指征时（如绝对指征：中央性前置胎盘、横位、骨盆严重狭窄等；相对指征：巨大儿、臀位、胎儿窘迫、产程停滞等），应选择剖腹产以确保母婴安全。
共同决策：- 充分沟通： 医生应详细向孕妇及其家属解释评估结果、两种分娩方式的利弊、潜在风险、预期过程等。
- 知情同意： 孕妇在充分了解信息的基础上，结合自身情况和意愿，与医生共同商讨决定最终的分娩方式。医生应尊重孕妇的自主选择权，同时基于专业判断给出建议。
- 签署同意书： 无论选择哪种方式，都需要签署知情同意书。
动态评估： 即使在孕晚期制定了分娩计划（如计划顺产），在临产和分娩过程中，情况可能发生变化（如胎心异常、产程停滞、胎儿过大娩出困难等）。医生会持续评估，必要时调整分娩方式（顺转剖）。
四、 剖腹产与顺产的利弊简述（供讨论参考）
- 顺产：
- 优点： 产后恢复快，住院时间短；疼痛集中在产程中，产后疼痛较轻；并发症相对少（如感染、出血、血栓）；有利于胎儿呼吸系统适应；有利于母乳喂养；费用通常较低。
- 缺点： 产程长，疼痛剧烈（可使用无痛分娩缓解）；可能发生难产、产道裂伤、会阴侧切；存在顺转剖的可能；对胎儿有潜在风险（如缺氧、产伤，但发生率低）。
- 剖腹产：
- 优点： 可计划时间，避免产痛；在存在医学指征时能迅速解决分娩问题，保障母婴安全。
- 缺点： 手术本身有风险（麻醉意外、出血、感染、损伤邻近器官）；术后恢复慢，疼痛持续时间长；住院时间长；费用较高；术后可能发生粘连；再次妊娠时可能面临疤痕子宫相关问题（如疤痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂风险增加）；新生儿呼吸系统问题（如湿肺）发生率略高于顺产儿。
总结
孕晚期评估分娩方式是产检的重点。医生会通过病史、体检和辅助检查，全面评估母亲、胎儿、产道等各方面的状况。选择应基于医学指征和安全性，在医患充分沟通、知情同意的基础上共同决策。鼓励在安全的前提下首选顺产，但当存在医学指征时，剖腹产是保障母婴安全的重要手段。最终的分娩计划也可能在临产过程中根据实际情况动态调整。
